名報会名簿データ修正フォーマット

提供していただいた個人情報は，総会など名報会行事の案内，会誌の郵送，
同窓生名簿に使用いたします．また，名報会役員の判断のもと，工学研究
科同窓会，名古屋大学全学同窓会に提供することがあります．

＊必要事項を記入して，meihoh@nuie.nagoya-u.ac.jp まで送信してくだ
さい．

====================================================================
御芳名：
自宅〒：
自宅住所：
自宅TEL：
勤務先名称：
勤務先部署：
E-mail：

↓いずれかを残す（指定のない場合，括弧の方になります）．
会誌への掲載
自宅住所：（可）・否
勤務先名称：（可）・否
勤務先部署：（可）・否
E-mail：（可）・否

注）本年度から会誌に自宅TELを掲載しないことにいたしました．掲
　　載をご希望の方は，別途ご相談ください．

情報工学科卒業・情報工学専攻修了年度（西暦）：
学部：　　　　年度
修士：　　　　年度
博士：　　　　年度
所属研究室：
指導教員：